Inscription - Grizzlys Catalans

Adhésion Grizzlys Catalans *

Renouvellement (uniquement pour les adhérents 2021-2022)
Nouvelle adhésion

Nom *

Prénom

Nom

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Adresse 1

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État / Province / Région

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Lieu de naissance *

Date de naissance *

Nationalité *

Âge *

Taille *

Poids *

L'adhérent est-il mineur ? *

Oui
Non

Catégorie *

U10 à U14 (2009 à 2012)
U17 (2006 à 2008)
U20 (2003 à 2005)
Sénior (2002 et avant)

Type de Licence (1 à 3 propositions possibles) *

Expérience sportive en général (pas seulement dans le football américain) *

Taille - vêtements

T-shirt *

Short *

Sweat-shirt *

Pantalon *

Bénévolat

Je suis intéressé pour faire des actions bénévoles au sein des Grizzlys Catalans
J'ai un ami qui souhaiterait réaliser des actions bénévoles au sein du club
Je ne pense pas avoir le temps
Je suis coach/manager d'une section jeune

CODE COACH

Pour obtenir votre code : contacter Jérémy

Pouvez-vous nous transmettre les coordonnées de votre ami ? *

Prénom

Nom

Téléphone *

Devenir bénévoles : quels sont vos centres d'intérêts dans le bénévolat ? *

Académie (U14/U17/U20) *

Je souhaite intégrer l'Académie
Je ne souhaite pas intégrer l'Académie

Pour la catégorie U14, sous réserve d'acceptation des coachs académie.

Parcours Performance (Élite) *

Je souhaite intégrer le Parcours Performance Étudiant-Sportif
Je ne souhaite pas intégrer le centre de Formation

Avez-vous candidaté afin d'intégrer l'académie ou le parcours performance pour la saisons 2022/2023 ? *

Oui
Non

Si Non, veillez à candidater en allant sur le lien suivant (https://grizzlys-catalans.fr/candidature/) avant de compléter le formulaire d’inscription. Une fois que vous aurez candidaté, attendez la réponse du responsable avant de vous inscrire en ligne.

Photo identité *

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Pièce d'identité (recto/verso) *

Cliquez ou déplacez des fichiers dans cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 2 fichiers.

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Licence FFFA (À télécharger et remplir plus haut) *

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Veuillez nous transmettre votre ECG de repos si votre surclassement a été validé par un médecin du sport. *

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Mutuelle SPORTMUT (À télécharger et remplir plus haut) *

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La mutuelle fédérale SPORTMUT est une proposition d’assurance facultative permettant de couvrir certains frais en cas de blessure lors de la pratique du football américain, du flag et du cheerleading. Souscripteur ou non, ce formulaire est à rendre avec le dossier de licence avec la précision de la formule d’assurance choisie ainsi que le chèque de paiement correspondant à la formule choisie (libellé à l’ordre de « La mutuelle des sportifs »).

CERTIFICAT MÉDICAL ou QUESTIONNAIRE RELATIF À L'ÉTAT DE SANTÉ DU SPORTIF MINEUR (À télécharger et remplir plus haut) *

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Le certificat médical est à fournir obligatoirement. Par ailleurs, si votre dernier certificat médical date de plus de 3 ans, veuillez remplir le QS-Sport Cerfa N°15699*01.

CERTIFICAT MÉDICAL ou QS-SPORT Cerfa N°15699*01 À télécharger et remplir plus haut) *

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Le certificat médical est à fournir obligatoirement. Par ailleurs, si votre dernier certificat médical date de plus de 3 ans, veuillez remplir le QS-Sport Cerfa N°15699*01.

Antécédents médicaux (blessure, opération, problèmes ou traitement particulier, allergies,…) :

Groupe sanguin *

Règlement Intérieur & Règlement d'équipe *

J'accepte le règlement intérieur et le règlement d'équipe (Lu et approuvé)

Autorisation de droit à l'image *

Je donne l’autorisation au club des Grizzlys Catalans d'utiliser mon image dans le respect des droits de la personne pour toutes diffusions et sur tous les supports jugés utiles par le club des Grizzlys Catalans

Règlement d'équipes et de bonne conduite *

J'accepte le règlement d'équipe et de bonne conduite et j'en atteste avoir pris connaissance (Lu et approuvé)

AUTORISATION PARENTALE (obligatoire pour les mineurs)

Responsable légal *

Prénom

Nom

Téléphone *

E-mail du responsable légal *

E-mail

Confirmez l’e-mail

Autorisation parental de droit à l'image *

Je donne l’autorisation au club des Grizzlys Catalans d'utiliser l'image de mon enfant dans le respect des droits de la personne pour toutes diffusions et sur tous les supports jugés utiles par le club des Grizzlys Catalans

L'enfant souffre t-il d'allergies? *

Oui
Non

♦ Médicamenteuses ♦ Alimentaires ♦ Asthmes ♦ ...

Si oui, veuillez le préciser: *

Profession du parent 1 *

Profession du parent 2

Photocopie de la carte de sécurité sociale *

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Attestation de la mutuelle complémentaire *

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Photocopie de la carte d'assurance maladie européenne (ou attestation) *

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Autorisation de sortie de territoire annuelle *

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Autorise l'adhérent à : *

J'accepte (Lu et approuvé)

À la pratique du football américain - À participer aux déplacements organisés dans le cadre des compétitions et de ce fait à monter éventuellement dans un véhicule du club, d’un parent ou d’un bénévole de l’association ou une compagnie d'autocar - Autorise les accompagnants responsables de la section à prendre les dispositions nécessaires à sa sécurité ainsi que toute mesure d’urgence médicale ou chirurgicale qui s’imposent en cas d’accident. Je m’engage à régler les dépenses consécutives aux soins.

Bénéficiez-vous du PASS'SPORT ? *

Oui
Non

Réduction Pass'Sport - 50€ *

Code de réduction remis après remise de votre PASS'SPORT au responsable de section.

Avez vous une suggestion ?

Oui
Non

Si oui, laquelle ?

Licence réglée en espèce ou en chèque ?

Chèque
Espèce

Vous avez déjà réglé votre licence en espèce ou chèque auprès du club? Munissez-vous du code de réduction personnalisé qui vous a été transmis

Code de réduction - licence payée en espèce ou chèque

Part fédéral - Annuel *

Part fédéral - 70,00 €

Paiement de la part fédéral

Part fédéral - Annuel RÉDUCTION PASS'SPORT *

Part fédéral - 20,00 €

Paiement de la part fédéral

Paiement adhésion - Mensuel *

Adhésion U10 à U14 - 7,00 €

L'adhésion comprend : Le prêt du matériel* (casque + épaulière) / 2 chèques de caution de 150€ devront être déposer le jour de la remise du matériel. Un pack textile club (short + t-shirt). Le fonctionnement de l'association. *pour l'adhésion élite, uniquement la première année.

Paiement adhésion - Mensuel *

Adhésion U17 & U20 - 20,00 €

L'adhésion comprend : Le prêt du matériel* (casque + épaulière) / 2 chèques de caution de 150€ devront être déposer le jour de la remise du matériel. Un pack textile club (short + t-shirt). Le fonctionnement de l'association. *pour l'adhésion élite, uniquement la première année.

Paiement adhésion - Mensuel U14 surclassé *

Adhésion U14 surclassé - 20,00 €

L'adhésion comprend : Le prêt du matériel* (casque + épaulière) / 2 chèques de caution de 150€ devront être déposer le jour de la remise du matériel. Un pack textile club (short + t-shirt). Le fonctionnement de l'association. *pour l'adhésion élite, uniquement la première année.

Paiement adhésion - Mensuel *

Adhésion Élite - 20,00 €

L'adhésion comprend : Le prêt du matériel* (casque + épaulière) / 2 chèques de caution de 150€ devront être déposer le jour de la remise du matériel. Un pack textile club (short + t-shirt). Le fonctionnement de l'association. *pour l'adhésion élite, uniquement la première année.

Adhésion au centre de formation - Mensuel *

Académie / Parcours performance - 29,00 €

Total

0,00 €

Carte de crédit *

Card

Nom sur la carte

Signature *

En signant, j'affirme avoir lu et approuvé les conditions générales de vente liées à l'abonnement pour une durée d’engagement minimale d’un an, automatiquement reconduite pour une durée indéterminée sans engagement proposé par l'Association des Grizzlys Catalans.

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